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お問い合わせ・ご相談

急を要するご相談はお電話でご連絡下さい。
メールでのご相談やお問い合わせ(料金や病院のシステムなど)も承っておりますのでお気軽にご利用下さいませ。

事前問診票

こちらのフォームでは、通常初めてのご来院時に書いていただく初診表や問診票を事前にWeb上でご記入・登録することが出来ます。
受診時の一手間を省くことが出来、スムーズに診療をお受けする事が出来ますので、来院をお考えの方は是非ご利用下さいませ。

ご記入いただいた内容で、あらかじめカルテを作成致します。
ご来院時はお名前を仰っていただければそのまま診療を行います。
※フォームにない内容については診療中に確認させていただくことがございますのでご了承下さい。(例えばご飯の種類や予防履歴など)

飼い主様のお名前(必須)
メールアドレス(必須)
電話番号
動物種
ワンちゃん/猫ちゃんのお名前
ワンちゃん/猫ちゃんの種類
ワンちゃん/猫ちゃんのご年齢
ワンちゃん/猫ちゃんの性別
オス メス
お問い合わせ内容

プライバシーポリシー

事前問診票をご利用の皆様へ

1 ご記入いただいた内容について

記入内容に従い、事前にカルテの作成および患者様の状況の把握を行わせていただきます。
こちらのフォームへ当院へのご相談や予約の希望などをご記入いただいても対応致しかねますので予めご了承下さい。
なお、ご来院時は勿論の事、お電話であれば初診の方でもご相談は可能ですのでお気軽にご連絡下さい。

2 プライバシーポリシー(個人情報保護方針)

当フォームにご記入いただいた内容について、当院では以下の基本方針を定めております。
方針1)個人情報の取得・管理は適法かつ適正な方法で実施致します
方針2)個人情報は本人の同意なく第三者に提供しません
方針3)個人情報保護に関する法令を遵守し、漏洩や滅失の防止の為適切な措置を講じるよう努めます

3 免責事項

以下の場合は、第三者による個人情報の取得に関し、当院は何らの責任を負いません。
1)飼い主様自らが本ウェブサイトの機能、または別の手段を用いて他者に個人情報を明らかにする場合
2)通常考え得る適正な管理では対抗し得ないような手段により外部に個人情報が取得された場合

阿佐ヶ谷のダリア動物病院の見出しマーク アクセス

〒166-0015 東京都杉並区成田東5-15-23 1F

  • JR中央本線 阿佐ヶ谷駅 徒歩8分
  • 丸の内線 南阿佐ヶ谷駅 徒歩8分
  • JR中央本線 荻窪駅 徒歩10分
  • 青梅街道沿いになります
  • ファミリーマート杉並成田東五丁目店から荻窪方面に100mほど歩くとつきます
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